Arzneimittel

Die Krankenkassen in Niedersachsen stellen immer wieder Fehler bei der Verordnung von Impfstoffen fest. Fehlverordnungen werden von den Krankenkassen als Sonstiger Schaden eingestuft und können zu hohen Regressen führen!

• Für Impfungen nach Schutzimpfungs-Richtlinie erfolgt der Impfstoffbezug ab April 2025 gem. SSB-Vereinbarung. Tabellarische Informationen zu  Bezugsweg und Abrechnung hier im Downloadbereich. 

• Der Mono-​Impfstoff gegen Haemophilus influenzae Typ b (Act-Hib) stellt dabei eine Ausnahme vom SSB dar, weil er weiterhin in Deutschland außer Vertrieb ist. Die Krankenkassen erlauben hier den Import auf Namen des Patienten über eine Einzelverordnung (Muster 16).

• Für COVID-19-Impfungen gilt, dass als Kostenträger das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) mit dem IK 103609999 einzusetzen ist und die zur Rekonstitution dieser Impfstoffe notwendige sterile Kochsalzlösung Bestandteil der Mittel des Sprechstundenbedarfs ist.

Impfstoffe  für diejenigen Impfungen, die für alle Kassen verpflichtende Regelleistungen sind, werden über den Sprechstundenbedarf bezogen. Die Kosten für diese Impfstoffe  werden über den SSB von allen Kassen gemeinsam getragen.

Freiwillige Satzungsleistungen sind jedoch kassenindividuell, so dass  fremde Kassen an den Ausgaben für Satzungsleistungen einer einzelnen Kasse nicht zu beteiligen sind.

Kosten für den Impfschutz bei  privaten Risiken im  Ausland sind vom Versicherten selbst zu tragen, falls keine entsprechende Satzungsleistung der Kasse angeboten wird oder  Impfvereinbarung besteht. Kassenindividuelle Impfvereinbarungen zu privaten Auslandsaufenthalten mit Abrechnung über die KVN (vorbehaltlich der Teilnahme des Arztes) sind im KVN Portal hinterlegt.

Spezialfall Corona: die COVID-19 Impfstoffe werden nicht über SSB sondern über das BAS bezogen.

Empfehlungen der STIKO entfalten keine unmittelbare rechtliche Wirkung. Sie bilden die Grundlage für öffentliche Impfempfehlungen der Bundesländer sowie für die Schutzimpfungs-Richtlinie. 

Ja, beim Bezug im SSB sind im Bedarfsfall auch Einzeldosen wirtschaftlich, wenn der Bezug eines Mehrdosengebindes mangels weiterer Patienten zu Verwürfen führen könnte. Einzeldosen bezeichnen einzeln konfektionierte Dosen eines Impfstoffs im Gegensatz zu einem Mehrfachgebinde.  Einzeldosen sind daher nicht gleichbedeutend mit Einzelverordnung.

Der Mono-Impfstoff gegen Haemophilus influenzae Typ b (Act-Hib) stellt  eine Ausnahme vom SSB dar, weil er  weiterhin in Deutschland außer Vertrieb ist. Die Krankenkassen erlauben hier den Import auf Namen des Patienten über eine Einzelverordnung.

Der Bezugsweg per Einzelimport  erfordert regulatorisch nach AMG eine Einzelverordnung.

 § 11 Abs. 3 der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) benennt Kriterien für die GKV-Erstattungspflicht von Schutzimpfungen im Zusammenhang mit Auslandsaufenthalten. Eine Erstattungspflicht besteht dann, wenn

• der Auslandsaufenthalt beruflich oder durch eine Ausbildung bedingt ist,

oder

• entsprechend den Hinweisen in Anlage 1 zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland vorzubeugen.

In der Anlage 1 der SI-RL muss  demnach ein Hinweis auf ein besonderes Interesse zum Schutz der öffentlichen Gesundheit vermerkt sein, damit eine Reiseindikation GKV-Leistung ist. Ein solcher Hinweis existiert Stand Mai 2024 nur für Schutzimpfungen gegen Poliomyelitis.

Trotz einer  Zulassungserweiterung auf den pädiatrischen Einsatz  ist der 20-valente Konjugatimpfstoff (PCV20) aktuell nicht für die Grundimmunisierung zu Lasten der GKV  abrechnungs- bzw. im SSB verordnungsfähig.

Obwohl die Schutzimpfungs-Richtlinie  für die Grundimmunisierung von Säuglingen gegen Pneumokokken keinen konkreten Impfstoff benennt , ist der 20-valente Konjugatimpfstoffs (PCV20)  derzeit als nicht wirtschaftlich zu beurteilen. In der jüngsten STIKO-Empfehlung  ist PCV20 für den Einsatz in der Pädiatrie anders als PCV13 und PCV15  nicht berücksichtigt.

Müssen aufgrund  einer  Empfehlung der STIKO und der Anpassung der Schutzimpfungs-Richtlinie durch den G-BA Restbestände eines Impfstoffs verworfen werden, beruht dieser Verwurf nicht auf einem unwirtschaftlichen Verordnungsverhalten, wenn der vom Arzt zuvor im Sprechstundenbedarf verordnete Impfstoff zur Zahl der Behandlungsfälle und zur Praxisausrichtung in einem angemessenen Verhältnis gestanden hat. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, dann sind keine Beanstandungen im SSB aufgrund von Verwürfen zu erwarten.

Medizinische Informationen der STIKO zur Impfung bei Immundefizienz  erhalten Sie  auf der Internetseite des RKI.

Im Niedersächsischen Ärzteblatt Januar 2020 veröffentlichten wir eine Beitragsserie zum Thema "Impfen bei immunsupprimierten Patienten". 

Weitere Details, unter anderem zu Impfungen bei Säuglingen oder Studieninformationen etc. finden Sie ebenfalls auf der Internetseite des RKI.

SSB, Einzelverordnung oder Privatrezept?

Aus rechtlichen Gründen können nicht alle Empfehlungen der STIKO in die Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) finden, denn eine Voraussetzung sind indikationsgerecht zugelassene Impfstoffe.

• Im patientenindividuellen Einzelfall ist ärztlich zu beurteilen, welche Impfungen in Frage kommen.
• Wenn Impfungen nicht in der SI-RL geregelt sind, ist die Kostenübernahme vorab mit der Krankenkasse zu klären.

Die Impfung erfolgt ggf. mit einem Impfstoff außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete, z.B. könnte  zur erfolgreichen neuen Grundimmunsierung bei Erwachsenen eine hohe Antigenmenge medizinisch erforderlich sein, die nur durch Verwendung mehrerer Dosen bzw.  mit Impfstoffen für Säuglinge und Kleinkinder zu erreichen ist.

In solchen Fällen wäre ein Off-Label-Use vorab bei der Krankenkasse zur Genehmigung zu beantragen.

Zusätzlich zu den in der  Schutzimpfungs-Richtlinie  genannten Fällen haben  durch die zum 08.März 2021 in Kraft getretene Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfungen gegen Influenza und Masern auch Personen einen Anspruch auf eine zweite Schutzimpfung  gegen Masern, die nach dem 31. Dezember 1970 geboren wurden, das 18. Lebensjahr vollendet haben  und in einer Einrichtung zur gemeinschaftlichen Unterbringung von Asylbewerbern, vollziehbar Ausreisepflichtigen, Flüchtlingen und Spätaussiedlern untergebracht sind.

Die Impfung sollte mit einem Kombinationsimpfstoff (MMR oder MMRV) erfolgen.

Informationen zu COVID-19 finden Sie hier.