Arzneimittel
Impfungen
Nachfolgend finden Sie Informationen zu häufig nachgefragten Themen im Zusammenhang mit Schutzimpfungen.
Tabellarische Hinweise zu Impfstoffbezug und Abrechnung finden Sie hier.
Die Krankenkassen in Niedersachsen stellen immer wieder Fehler bei der Verordnung von Impfstoffen fest. Insbesondere erfolgen häufig Verordnungen auf Namen des Patienten, obwohl diese über den Sprechstundenbedarf zu verordnen sind. Derartige Fehlverordnungen werden von den Krankenkassen als Sonstiger Schaden eingestuft und können zu hohen Regressen führen!
Das Regelwerk ist komplex. Eine allgemeine Entscheidungshilfe zum korrekten Bezugsweg finden Sie hier.
Als konkrete Hilfestellung finden Sie tabellarische Informationen zu Bezugsweg und Abrechnung hier im Downloadbereich.
Der Mono-Impfstoff gegen Haemophilus influenzae Typ b (Act-Hib) stellt dabei eine Ausnahme vom SSB dar, weil er weiterhin in Deutschland außer Vertrieb ist. Die Krankenkassen erlauben hier den Import auf Namen des Patienten über eine Einzelverordnung.
SSB, Einzelverordnung oder Privatrezept?
Impfstoffe für diejenigen Impfungen, die für alle Kassen verpflichtende Regelleistungen sind und für die regional eine Impfvereinbarung besteht, werden über den Sprechstundenbedarf bezogen. Die Kosten für diese Impfstoffe werden über den SSB von allen Kassen gemeinsam getragen.
Freiwillige Satzungsleistungen sind jedoch kassenindividuell, so dass fremde Kassen an den Ausgaben für Satzungsleistungen einer einzelnen Kasse nicht zu beteiligen sind.
Bei beruflich veranlassten Impfungen kommt entweder der Arbeitgeber oder die Krankenkasse für die Kosten auf.
Kosten für den Impfschutz bei privaten Risiken im Ausland sind vom Versicherten selbst zu tragen, falls keine entsprechende Satzungsleistung der Kasse angeboten wird.
Arbeitnehmende können für beruflich veranlasste Impfungen entweder ihren Arbeitgeber oder ihre Krankenkasse in Anspruch nehmen. Der richtige Bezugsweg für den Impfstoff ist abhängig von der Krankenkasse des Versicherten, denn nicht alle Kassen haben mit der KVN eine Impfvereinbarung für beruflich veranlasste Impfungen geschlossen.
- Ohne Impfvereinbarung läuft der Weg über ein Privatrezept und eine Abrechnung nach GOÄ. Der Weg der nachträglichen Kostenerstattung durch den Arbeitgeber oder die Krankenkasse ist patientenseitig zu klären.
- Diese Hilfestellung informiert über den Bezugsweg.
Ja, beim Bezug im SSB sind im Bedarfsfall auch Einzeldosen wirtschaftlich, wenn der Bezug eines Mehrdosengebindes mangels weiterer Patienten zu Verwürfen führen könnte. Einzeldosen bezeichnen einzeln konfektionierte Dosen eines Impfstoffs im Gegensatz zu einem Mehrfachgebinde. Einzeldosen sind daher nicht gleichbedeutend mit Einzelverordnung.
Der Mono-Impfstoff gegen Haemophilus influenzae Typ b (Act-Hib) stellt eine Ausnahme vom SSB dar, weil er weiterhin in Deutschland außer Vertrieb ist. Die Krankenkassen erlauben hier den Import auf Namen des Patienten über eine Einzelverordnung.
Der Bezugsweg per Einzelimport erfordert regulatorisch nach AMG eine Einzelverordnung.
§ 11 Abs. 3 der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) benennt Kriterien für die GKV-Erstattungspflicht von Schutzimpfungen im Zusammenhang mit Auslandsaufenthalten. Eine Erstattungspflicht besteht dann, wenn
- der Auslandsaufenthalt beruflich oder durch eine Ausbildung bedingt ist,
oder
- entsprechend den Hinweisen in Anlage 1 zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland vorzubeugen.
In der Anlage 1 der SI-RL muss demnach ein Hinweis auf ein besonderes Interesse zum Schutz der öffentlichen Gesundheit vermerkt sein, damit eine Reiseindikation GKV-Leistung ist. Ein solcher Hinweis existiert Stand Mai 2024 nur für Schutzimpfungen gegen Poliomyelitis.
FAQ Impfungen
Die STIKO empfiehlt in ihrer Meldung vom 8. August 2024 die RSV- Impfung für ältere Personen. Ein entsprechender G-BA-Beschluss ist am 27. September 2024 in Kraft getreten.
RSV-Impfungen als Standardimpfung bei Personen ab dem Alter von 75 Jahren und als Indikationsimpfung bei Personen ab dem Alter von 60 Jahren sind nun in der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) hinterlegt.
Als einmalige Impfung erfolgt die RSV-Impfung sowohl bei der Standardimpfung als auch bei der Indikationsimpfung mit einem proteinbasierten RSV-Impfstoff möglichst vor Beginn der RSV-Saison. Wiederholungsimpfungen werden nicht empfohlen, da „auf Basis der aktuellen Datenlage noch keine Aussage zur Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen getroffen werden kann“.
Andere Impfstoffe, als die in der Schutzimpfungs-Richtlinie genannten Impfstoffe, könnten nicht zu Lasten der GKV verordnet werden. Bis zur Implementierung der Leistung in die regionalen Impfvereinbarungen und den SSB ist die Impfung über ein Privatrezept zu verordnen und die Leistung nach GOÄ abzurechnen.
Patienten müssen sich für die nachträgliche Kostenerstattung an ihre Krankenkasse wenden.
Schutzimpfung gegen RSV
Impfstoffe sind Arzneimittel die das Immunsystem zum Schutz vor Infektionskrankheiten aktivieren, also eine aktive Immunisierung auslösen. Der Leistungsanspruch für Versicherte ist auf Basis der STIKO-Empfehlungen in der Schutzimpfungs-Richtlinie geregelt. Für die Abrechnung der ärztlichen Leistung und den Bezug der Impfstoffe sind darüber hinaus regionale Impfvereinbarungen zu beachten. In Deutschland sind zwei Impfstoffe für Erwachsene verfügbar.
RSV-Prophylaxe
Bei der RSV-Prophylaxe handelt es sich um eine passive Immunisierung mit einem monoklonalen Antikörper, dessen Gabe gem. Infektionsschutzgesetz als „andere Maßnahme der spezifischen Prophylaxe“ einzustufen ist. Daher ergibt sich für die RSV- Prophylaxe keine Regelung über die Schutzimpfungs-Richtlinie. Eine Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit, die den Leistungsanspruch auf die RSV-Prophylaxe außerhalb der Therapiehinweise der Arzneimittel-Richtlinie regelt, ist am 14. September in Kraft getreten - die RSV-Prophylaxeverordnung.
Mit der Aktualisierung der Schutzimpfungs-Richtlinie zum 30.Mai 2024 wird die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B (MenB) für Säuglinge und Kleinkinder zur Regelleistung. Allerdings kann der Impfstoff erst dann über den SSB bezogen und die Impfleistung über die KVN abgerechnet werden, wenn diesbezüglich eine Impfvereinbarung zwischen der KVN und den Kassen vereinbart wurde. Bis dahin ist der Impfstoff für die MenB-Impfung weiterhin privat zu verordnen und die Impfleistung nach GOÄ abzurechnen.
Die Patienten bzw. ihre Sorgeberechtigten müssen sich zur anschließenden Kostenerstattung an ihre Krankenkasse wenden.
Trotz einer Zulassungserweiterung auf den pädiatrischen Einsatz ist der 20-valente Konjugatimpfstoff (PCV20) aktuell nicht für die Grundimmunisierung zu Lasten der GKV abrechnungs- bzw. im SSB verordnungsfähig.
Obwohl die Schutzimpfungs-Richtlinie für die Grundimmunisierung von Säuglingen gegen Pneumokokken keinen konkreten Impfstoff benennt , ist der 20-valente Konjugatimpfstoffs (PCV20) derzeit als nicht wirtschaftlich zu beurteilen. In der jüngsten STIKO-Empfehlung ist PCV20 für den Einsatz in der Pädiatrie anders als PCV13 und PCV15 nicht berücksichtigt.
Die jüngste STIKO-Empfehlung zum Einsatz des 20-valenten Pneumokokken-Konjugat-Impfstoffs ist in die Schutzimpfungs-Richtlinie aufgenommen worden. Der G-BA-Beschluss ist am 13. Januar 2024 in Kraft getreten.
Der Bezug des neu empfohlenen 20-valenten Konjugatimpfstoffs (PCV20) erfolgt nun über den Sprechstundenbedarf (SSB-Rezept).
Die Dokumentationsziffern sind folgendermaßen angepasst:
- Für die Standardimpfung gegen Pneumokokken ist weiterhin die Nummer 89119 und
- die Nummer 89120 ist sowohl für die Impfung mit PCV20 als auch im Rahmen der sequentiellen bei der Impfung mit PCV13 oder PCV15 und PPSV23 zu verwenden.
- Für die Impfung aufgrund beruflicher Indikation die Nummer 89120 V zu verwenden, auch wenn anstelle mit PPSV23 dann PCV20 zur Anwendung kommt.
- Da für Wiederholungsimpfungen mit PCV20 noch keine Empfehlung der STIKO vorliegt, entfällt die Nummer 89119 R sowie die Nummer 89120 X.
- Nach Abschluss der sequentiellen Impfung ist die Nummer 89120 R für die
Wiederholungsimpfung mit PPSV23 zu verwenden.
Hier finden Sie dazu eine Tabellarische Übersicht.
Müssen aufgrund einer Empfehlung der STIKO und der Anpassung der Schutzimpfungs-Richtlinie durch den G-BA Restbestände eines Impfstoffs verworfen werden, beruht dieser Verwurf nicht auf einem unwirtschaftlichen Verordnungsverhalten, wenn der vom Arzt zuvor im Sprechstundenbedarf verordnete Impfstoff zur Zahl der Behandlungsfälle und zur Praxisausrichtung in einem angemessenen Verhältnis gestanden hat. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, dann sind keine Beanstandungen im SSB aufgrund von Verwürfen zu erwarten.
Medizinische Informationen der STIKO zur Impfung bei Immundefizienz erhalten Sie auf der Internetseite des RKI.
Im Niedersächsischen Ärzteblatt Januar 2020 veröffentlichten wir eine Beitragsserie zum Thema "Impfen bei immunsupprimierten Patienten".
Weitere Details, unter anderem zu Impfungen bei Säuglingen oder Studieninformationen etc. finden Sie ebenfalls auf der Internetseite des RKI.
SSB, Einzelverordnung oder Privatrezept?
Aus rechtlichen Gründen können nicht alle Empfehlungen der STIKO in die Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) finden, denn eine Voraussetzung sind indikationsgerecht zugelassene Impfstoffe.
- Im patientenindividuellen Einzelfall ist ärztlich zu beurteilen, welche Impfungen in Frage kommen.
- Wenn Impfungen nicht in der SI-RL geregelt sind, ist die Kostenübernahme vorab mit der Krankenkasse zu klären.
Die Impfung erfolgt ggf. mit einem Impfstoff außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete, z.B. könnte zur erfolgreichen neuen Grundimmunsierung bei Erwachsenen eine hohe Antigenmenge medizinisch erforderlich sein, die nur durch Verwendung mehrerer Dosen bzw. mit Impfstoffen für Säuglinge und Kleinkinder zu erreichen ist.
In solchen Fällen wäre ein Off-Label-Use vorab bei der Krankenkasse zur Genehmigung zu beantragen.
Zusätzlich zu den in der Schutzimpfungs-Richtlinie genannten Fällen haben durch die zum 08.März 2021 in Kraft getretene Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfungen gegen Influenza und Masern auch Personen einen Anspruch auf eine zweite Schutzimpfung gegen Masern, die nach dem 31. Dezember 1970 geboren wurden, das 18. Lebensjahr vollendet haben und in einer Einrichtung zur gemeinschaftlichen Unterbringung von Asylbewerbern, vollziehbar Ausreisepflichtigen, Flüchtlingen und Spätaussiedlern untergebracht sind.
Die Impfung sollte mit einem Kombinationsimpfstoff (MMR oder MMRV) erfolgen.
Mpox/Affenpocken
In Deutschland sind im Mai 2022 erste Fälle von Mpox/Affenpocken identifiziert worden. Diese Fälle stehen im Zusammenhang mit weiteren Mpox/Affenpocken-Fällen, die im Mai 2022 in verschiedenen Ländern außerhalb Afrikas registriert worden sind. Das Besondere an diesen Fällen ist, dass die Betroffenen zuvor nicht – wie sonst in der Vergangenheit – in afrikanische Länder gereist waren, in denen das Virus endemisch ist (West- und Zentralafrika), und dass viele Übertragungen offenbar im Rahmen von sexuellen Aktivitäten (aktuell insbesondere bei Männern, die sexuelle Kontakte mit anderen Männern hatten) erfolgt sein könnten.
Soweit bekannt, erkranken die meisten Betroffenen nicht schwer. Mpox/Affenpocken sollten auch bei Personen ohne bekannte Reiseanamnese in Endemiegebiete (West- und Zentralafrika) mit unklaren pockenähnlichen Hauteffloreszenzen (in Abgrenzung von Windpocken etc.) oder Läsionen in die erweiterten differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.
Eine Gefährdung für die Gesundheit der breiten Bevölkerung in Deutschland schätzt das RKI nach derzeitigen Erkenntnissen als gering ein.
Aktuelle FAQ zum Thema Mpox/Affenpocken des RKI finden Sie hier
- Eine aktuelle Falldefinition zum Mpox/Affenpockenvirus finden Sie hier
Die STIKO hat eine Empfehlung zur Mpox/Affenpocken-Impfung veröffentlicht. Die gesamte Empfehlung der STIKO finden Sie hier.
Inzwischen wurde die MPox/Affenpocken-Impfung (als Indikationsimpfung und bei beruflicher Indikation) auch in die Schutzimpfungs-Richtlinie aufgenommen. In Bezug auf die Empfehlung der STIKO zur postexpositionellen Impfung gegen Affenpocken erfolgte keine Umsetzung in der Schutzimpfungs-Richtlinie.
Im Rahmen der vom GBA in der Schutzimpfungs-Richtlinie umgesetzten Indikationen haben GKV-Versicherte Anspruch auf eine Schutzimpfung, so dass für diese Fälle die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben ist. Bisher haben die gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen allerdings keine vertraglichen Regelungen hierzu mit der KV abgeschlossen, so dass derzeit weder die Kostenübernahme für Bestellungen des Mpox/Affenpocken-Impfstoffes geregelt, noch die Impfleistung regulär über die KV abrechenbar ist. Soll eine Impfung mit Imvanex erfolgen, müssen Privatrezepte ausgestellt werden, die Abrechnung für die Kosten des Impfstoffes und die ärztliche Leistung muss über eine Privatliquidation erfolgen. Patientinnen und Patienten haben auf Grundlage der Schutzimpfungsrichtlinie nach §20i SGB V Anspruch auf Kostenerstattung für Impfstoff und die ärztliche Leistung gegenüber der Krankenversicherung.
Der Affenpockenimpfstoff Imvanex soll ab dem 1. August 2023 für den pharmazeutischen Großhandel und Apotheken bestellbar sein. Mit der Einführung eines zugelassenen und von der STIKO empfohlenen Impfstoffs zum 1. August 2023 ist dieser zu verwenden. Allerdings ist derzeit nicht absehbar, in welcher Menge Imvanex dann auch tatsächlich zur Verfügung steht.
- Ausführliche Informationen des RKI zum Thema finden Sie hier
Informationen des BMG über Mpox/Affenpocken finden Sie hier
