Hybrid DRG

Sie benötigen eine Genehmigung zur Abrechnung von AOP-Leistungen und Ihre Praxis muss die KVN mit der Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragen.

Nein. Sie können auch selbst direkt mit den Kassen abrechnen oder einen Dritten damit beauftragen. Beachten Sie allerdings die vereinfachte Übergangsregelung für das Jahr 2024 (siehe weiter unten).

Sie können im Mitgliederportal unter „Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung“ das eFormular ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben an die KVN zurückschicken.

Bei Berufsausübungsgemeinschaften und bei MVZ sind die Unterschriften/ist die Unterschrift sämtlicher in der Praxis tätigen zugelassenen Vertragsärzte bzw. einer vertretungsberechtigten Person erforderlich.

Die Vereinbarung gilt solange sie nicht von einer Seite gekündigt wird. Wenn die KVN die Abrechnungsbedingungen anpasst, haben Sie als Praxis ein Sonderkündigungsrecht.

Nein. Die Vereinbarung gilt für alle Hybrid-DRG, die Sie abrechnen können. Wenn sich der Katalog mit der Zeit erweitert, ist keine neue Vereinbarung notwendig.

Anästhesisten besitzen selbst keine Genehmigung zur Abrechnung von AOP-Leistungen, sind aber dennoch an der OP beteiligt und damit auch berechtigt Hybrid-DRG abzurechnen.

Ab 2025 können Sie Hybrid-DRG über die entsprechende Anwendung im KVN-Mitgliederportal abrechnen (unter dem Menü-Punkt „Online-Dienste“). Sie geben die Falldaten in einer Erfassungsmaske ein und können sie danach speichern, bearbeiten, zur Abrechnung freigeben oder löschen.

Auch die im 4. Quartal 2024 erbrachten Hybrid-DRG-Leistungen können über die Anwendung abgerechnet werden. Wahlweise steht Ihnen dafür aber auch noch die Abrechnung über Pseudo-GOP zur Verfügung (s. FAQ zu Abrechnung 2024).

Die Hybrid-​DRG darf nur einer der beteiligten Ärzte abrechnen, d. h. Sie müssen sich untereinander absprechen, wer dies tut.

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) hat der Gesetzgeber eine Pflicht zur Abrechnung von Hybrid-DRG mit den gesetzlichen Krankenkassen eingeführt. Eine Abrechnung über EBM ist in diesen Fällen ausgeschlossen

Für sonstige Kostenträger gibt es derzeit noch keine Abrechnungsmöglichkeit über Hybrid-DRG. Hier wird eine Abrechnung über EBM empfohlen.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-​DRG umfasst.

nicht enthaltene Leistungen:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-​Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf

enthaltene Leistungen:

• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Ja, SSB ist nicht im Preis der Hybrid-​DRG enthalten.

Laborleistungen sind als unabdingbarer Bestandteil der OP umfasst. Die Definition „operierende Einrichtung“ ist auf die Krankenhaussituation ausgerichtet. Im ambulanten Setting außerhalb von Krankenhäusern sind verschiedene Konstellationen im Zusammenspiel zwischen verschiedenen Fachgruppen ggf. ohne die „ganz enge“ Ortsgebundenheit denkbar z. B. Labor außerhalb der OP-​Einheit, Aufklärungsgespräch in den eigenen Praxisräumen nebenan.

Da das perioperative Labor (einschließlich Pathologie) in der Hybrid-DRG-Fallpauschale enthalten ist, ist eine formlose „Überweisung“ zu verwenden auf der als Kostenträger der jeweilige Operateur respektive der die Hybrid-DRG abrechnende Arzt hinterlegt ist. Die Vergütung ist anschließend mit dem Labor respektive dem Pathologen abzustimmen.

Die präoperative Hausarztbeteiligung ist nicht inkludiert und kann daher nach EBM abgerechnet werden.

In der Hybrid-DRG-Abrechnungsanwendung im KVN-Mitgliederportal können Sie die Falldaten probehalber erfassen. Der integrierte Grouper wertet die Eingabe aus und ermittelt, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt und wenn ja um welche.

Ja, in der Hybrid-DRG-Abrechnungsanwendung im KVN-Mitgliederportal ist ein zertifizierter Grouper in die Erfassungsmaske integriert.

Wenn der Grouper für diesen OPS-​Code eine Hybrid-​DRG ausgibt, kann diese Leistung als Hybrid-​DRG abgerechnet werden. Eine Abrechnung über EBM ist ausgeschlossen.

Von der Freigabe eines Falls zur Abrechnung in der Hybrid-DRG-Abrechnungsanwendung bis zum Geldeingang auf dem Verrechnungskonto dauert es zu Beginn des Jahres 2025 zwischen vier und sieben Wochen, wovon allein die Zahlungsfrist der Kassen drei Wochen beträgt. Die KVN geht davon aus, den Auszahlungsturnus im Jahresverlauf verkürzen zu können.

Die KVN sammelt alle von den Kassen eingehenden Auszahlungen pro HBSNR und nimmt zunächst alle 14 Tage, später öfter die Auszahlung vor.

Die Hybrid-DRG-Abrechnung bietet eine Übersicht aller erfassten Fälle. Dort können Sie einsehen, ob sich ein Fall z.B. noch in der Prüfung durch die Krankenkasse befindet, ggf. abgelehnt wurde oder bereits zur Zahlung angewiesen ist.

Die KVN überweist das Geld nur an den Arzt, der die Hybrid-​DRG abgerechnet hat. Wie das Geld auf die beteiligten Ärzte aufgeteilt wird, müssen Sie untereinander abstimmen.

Die Hybrid-DRG-Anwendung bietet Ihnen die Möglichkeit zu jedem Fall den prozentualen oder absoluten Vergütungsanteil der an der OP Beteiligten zu hinterlegen.

Die Hybrid-DRG-Abrechnung ist von der Quartalsabrechnung entkoppelt. Der Abrechnungsnachweis weist sämtliche Hybrid-DRG-Zahlungen seit der letzten Auszahlung aufsummiert auf und wird nicht zusammen mit dem Honorarbescheid verschickt, sondern separat auf elektronischem Wege zugestellt.

Ein Vertragsarzt kann keine Nicht-​Vertragsärzte in die Leistungen nach § 115f SGB V einbinden.

Die Krankenkassen prüfen jeden Fall und können eine Vergütung innerhalb von drei Wochen ablehnen. Aber auch wenn die Krankenkasse einen Fall vergütet hat, kann sie bis zu vier Jahre später noch Prüfungen durchführen und Gelder zurückfordern.

Damit wir Ihre Abrechnung noch innerhalb der sechsmonatigen Frist bei der Krankenkasse einreichen können, ist eine Freigabe der Abrechnung spätestens 15 Tage vor Ablauf von sechs Monaten ab dem OP-Datum erforderlich.

Die KVN arbeitet daran, die Abrechnung von Hybrid-DRG über eine KVDT-Abrechnungsdatei zu ermöglichen. Im Moment steht diese Option zwar noch nicht zur Verfügung, sie wird jedoch zeitnah eingeführt.

Die KVN zahlt Ihnen die Vergütung für sämtliche vor Vertragsende abgerechneten Fälle noch aus, nachdem sie von den Krankenkassen vergütet wurden.

So lange Sie eine gültige Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung mit uns haben, halten wir Ihre Falldaten acht Jahre lang (ab dem Zeitpunkt der Abrechnung) über die Abrechnungsanwendung abrufbar bereit.

Endet das Vertragsverhältnis, so haben Sie noch 180 Tage lang Zugriff auf Ihre Daten in der Abrechnungsanwendung. Daher sollten Sie alles, was Sie später noch benötigen könnten, auf Ihrem eigenen Speicher- oder Ablagesystem sichern.

Sie rechnen die entsprechenden Pseudo-GOP regulär über KVDT ab. Zu jeder Hybrid-DRG müssen Sie die Hauptdiagnose im Bemerkungsfeld zur GOP angeben.

Die Hybrid-DRG darf nur einer der beteiligten Ärzte abrechnen, d.h. Sie müssen sich untereinander absprechen, wer dies tut.

Zu jeder abgerechneten Hybrid-DRG-GOP müssen Sie zusätzlich in das Bemerkungsfeld (KVDT FK 5009) die Hauptdiagnose angeben. Die Hauptdiagnose müssen Sie endstellig nach ICD-10-GM angeben, ohne Seitenlokalisation und ohne Diagnosesicherheit. Sie dürfen zwingend ausschließlich die nackte Diagnose ohne weitere Bemerkungen oder Texte eintragen.

Dieser Punkt ist besonders wichtig. Sollte die Hauptdiagnose falsch angegeben sein, müssen Sie mit Regressanträgen der Krankenkassen rechnen.

Ja! Die Kennzeichnung der Hauptdiagnose im Bemerkungsfeld erfolgt zusätzlich. Die Hauptdiagnose muss zudem noch auf dem Schein angegeben werden, wie alle anderen Diagnosen auch (KVDT FK 6001). Dort dann auch mit Diagnosesicherheit und ggf. Seitenlokalisation.

Der GKV-Spitzenverband wie auch das BMG sehen eine Pflicht zur Abrechnung der Hybrid-DRG. Es gibt zwar keine offizielle Vereinbarung darüber, sollten Sie diese Fälle aber über EBM abrechnen, müssen Sie mit Regressanträgen rechnen. Wir empfehlen daher eindringlich eine Abrechnung über Hybrid-DRG.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.

nicht enthaltene Leistungen:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf
  
  enthaltene Leistungen:
• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Bisher gibt es keine Abrechnungsmöglichkeit mit den SOK. Es wird eine Abrechnung über EBM empfohlen.

Ja, SSB ist nicht im Preis der Hybrid-DRG enthalten.

• Laborleistungen sind als unabdingbarer Bestandteil der OP umfasst.
  Die Definition „operierende Einrichtung“ ist auf die Krankenhaussituation ausgerichtet. Im ambulanten Setting außerhalb von Krankenhäusern sind verschiedene Konstellationen im Zusammenspiel zwischen verschiedenen Fachgruppen ggf. ohne die „ganz enge“ Ortsgebundenheit denkbar z. B. Labor außerhalb der OP-Einheit, Aufklärungsgespräch in den eigenen Praxisräumen nebenan.

Die präoperative Hausarztbeteiligung ist nicht inkludiert und kann daher nach EBM abgerechnet werden.

Sie können mit Hilfe eines zertifizierten Groupers ermitteln, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt. Gibt der Grouper aus, dass es sich nicht um eine Hybrid-DRG handelt, bleibt nur die Abrechnung nach EBM.

Nein. Der Grouper benötigt zur richtigen Einschätzung mehr Informationen als über KVDT derzeit an die KVN geliefert werden können. Daher müssen Sie den Grouper bereits in der Praxis anwenden.

• Eine Übersicht der zertifizierten Grouper befindet sich auf der Seite des InEK
  https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2024/grouper-zertifizierung/grouper-zertifizierung-2022-2024

Wenn der Grouper für diesen OPS-Code eine Hybrid-DRG ausgibt, kann diese Leistung als Hybrid-DRG abgerechnet werden. Eine Abrechnung über EBM ist ausgeschlossen.

Für Leistungen aus dem Übergangszeitraum 2024 erhalten Sie das Geld wie gewohnt zum Zeitpunkt des Honorarbescheides.

Die KVN überweist das Geld nur an den Arzt, der die Hybrid-DRG abgerechnet hat. Wie das Geld auf die beteiligten Ärzte aufgeteilt wird, müssen Sie untereinander abstimmen.

Ein Vertragsarzt kann keine Nicht-Vertragsärzte in die Leistungen nach § 115f SGB V einbinden.

Davon ist auszugehen. Für das Jahr 2024 sind Anträge nach § 106d SGB V vorgesehen. Details und Rahmenbedingungen wird die KBV mit dem GKV-SV bis zum 30.06.2024 festlegen.

Sie sollten mit einem zertifizierten Grouper prüfen, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt. In der Abrechnung sollten Sie insbesondere auf die Angabe des richtigen OPS-Codes sowie die korrekte Angabe der Hauptdiagnose (im Bemerkungsfeld der GOP) achten.