Informationen zu Hybrid-DRG

Krankenhauseinweisung

Abrechnungsverfahren für Hybrid-DRG

Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-​DRG-V) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurde Ende 2023 veröffentlicht und zum 1. Januar 2024 in Kraft gesetzt. Ebenfalls zum 1. Januar 2024 haben die KBV und der GKV-​Spitzenverband eine Vereinbarung zu den Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-​DRG beim ambulanten Operieren für den vertragsärztlichen Bereich getroffen. Details dazu werden im Folgenden erläutert. Die FAQ zu den Hybrid-DRG finden Sie hier.

 

Grundsätzliches zur Hybrid-DRG-Abrechnung

 

Damit die KVN die Abrechnung übernehmen kann, muss sie zunächst beauftragt werden. Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen.

 

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten und perioperativem Labor (einschließlich Pathologie), die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.

 

In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das erhaltene Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen. Daher ist für die Überweisung zur Durchführung von perioperativem Labor (einschließlich Pathologie) eine formlose „Überweisung“ zu verwenden bei der als Kostenträger der Operateur respektive der die Hybrid-DRG abrechnende Arzt hinterlegt ist.

 

Abrechnung per Hybrid-DRG oder EBM?

 

In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des BMG sind die Operationen aufgeführt, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind bspw. bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis. Entscheidend für die Bewertung, ob es sich bei einer OP um eine Hybrid-DRG handelt, ist die Hauptdiagnose sowie der OPS-Code des Eingriffs. Ergibt der Grouper nach Eingabe der Falldaten, dass es sich um eine Hybrid-DRG handelt, muss die OP gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen als Hybrid-DRG abgerechnet werde. Eine Abrechnung nach EBM ist ausgeschlossen. Gegenüber sonstigen Kostenträgern ist hingegen ausschließlich eine Abrechnung nach EBM möglich.

 

Übergangsregelung für 2024: Abrechnung mit Quartalsabrechnung


Die Krankenkassen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren erst noch einrichten. Dafür haben sie bis spätestens Ende des Jahres 2024 Zeit. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.

Während dieser Zeit können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der KVN ab. Dazu geben sie neben der Hybrid-DRG eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an (s. Tabelle). Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose. Die Abrechnungsdaten können nur elektronisch übermittelt werden.

 

Zur Abrechnung von Hybrid-DRG benötigen Vertragsärzte einen Grouper, der bislang nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Mit der Software wird ermittelt, ob ein Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden (s. auch Infokästen).

 

Regelverfahren ab 1. Januar 2025


Auch im Regelverfahren ab 2025 gilt, dass die KVN die Abrechnung von Hybrid-DRG nur dann übernehmen kann, wenn sie mittels Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung damit beauftragt wurde. Die Beauftragung erfolgt über ein eFormular im KVN-Mitgliederportal. Die o.g. Regelungen bezüglich der von der Fallpauschale abgedeckten Leistungen, der elektronischen Übermittlung der Abrechnungsdaten und der einmaligen Abrechnung eines Falls auch bei mehreren beteiligten Leistungserbringern sind weiterhin gültig.

 

Die Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und KBV sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben. Daher hat die KVN einen neuen, von der Quartalsabrechnung entkoppelten Abrechnungsweg für Hybrid-DRG eingerichtet: Die Abrechnung erfolgt über eine Anwendung im Mitgliederportal. Diese beinhaltet bereits einen zertifizierten Grouper, um die Hybrid-DRG zu bestimmen. Abrechnungen können jederzeit erfolgen; die KVN sammelt einzelne Zahlungen der Krankenkassen pro HBSNR maximal 14 Tage lang und überweist anschließend die Summe aller Zahlungen seit der letzten Überweisung.

In Kürze: So rechnen Sie in der Übergangszeit ab
  • Haben Sie einen Eingriff aus einem der fünf Leistungsbereiche der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt.
  • Geben Sie dazu in die Grouper-Software die geforderten Daten ein – neben den OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) unter anderem die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen, die Einfluss auf den Eingriff haben. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abrechnet werden, anderenfalls erfolgt eine Abrechnung nach EBM (s. Beispiel Grouper).

  • In ihrer Abrechnung geben Sie für den entsprechenden Eingriff die Pseudo-GOP an. Zusätzlich kennzeichnen Sie die Hauptdiagnose, die den Eingriff begründet hat. Nähere Hinweise zur Kennzeichnung erhalten Sie von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung.

Wo Sie was finden
  • OPS-Kodes: Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung
  • Hybrid-DRG-Pauschalen: Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung
  • Grouper-Software: Eine Übersicht der Grouper, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifiziert sind, finden Sie auf der Webseite des InEK. 
    Die Nutzung eines zertifizierten Groupers ist in der Begründung der Hybrid-DRG-Verordnung nahegelegt. Sie ist aber weder in der Hybrid-DRG-Verordnung noch in der Abrechnungsvereinbarung vorgegeben. Ein Beispiel für eine Web-Version eines Groupers, der nach den Angaben des Anbieters die Grouping Engine eines zertifizierten Groupers nutzt, finden Sie hier. Laut Hybrid-DRG-Verordnung müssen Grouper dem „Definitionshandbuch ‚aG-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2024“ des InEK entsprechen. 
Grouper: Beispiele und Hinweise zur Anwendung
Beispiel 1

 

Ein 53-jähriger gesunder Mann ohne Nebendiagnosen hat Beschwerden bei einer linksseitigen Inguinalhernie. Der Patient bekommt einen einseitigen Hernienverschluss, offen chirurgisch, ohne weitere Maßnahmen.

Diese Basisinformationen geben Sie in den Grouper ein:

Diagnosen (ICD-10-GM 2024): Kode/Bezeichnung
K40.90 L - Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, 
ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet

Prozeduren (OPS-Version 2024): Kode/Bezeichnung
5-530.03 L - Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen

Ergebnis:

Mit diesen Angaben wird in die Hybrid-DRG G24M gegroupt. Die Pseudo-GOP zur G24M lautet 83003.

(G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC)

Hinweise:

  • Als Basisinformationen sind in den Grouper die Diagnose, die den Eingriff begründet hat = Hauptdiagnose in Form der ICD-10-GM und die dazugehörige Prozedur in Form des OPS-Kodes einzutragen. Eine Angabe der Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit ist nicht erforderlich. Bei Operationen an paarigen Organen ist die Angabe der Zusatzkennzeichen für die Seitenangabe am OPS-Kode verpflichtend.
  • Weitere Informationen, die anzugeben sind, wären das Geschlecht und das Alter der operierten Person.
  • Als Verweildauer ist stets 1 festzulegen, um nach derzeitiger Festlegung eine Hybrid-DGR zu erreichen.
  • Je nach Grouper ist darauf zu achten, dass alle Felder belegt sind. Dies kann auch bei nicht benötigten Angaben wie der Beatmungszeit eine „0“ sein.

 

Beispiel 2

 

Ein zwölfjähriger Junge hat eine beidseitige Inguinalhernie. Das Kind bekommt einen beidseitigen Hernienverschluss.

 

Diese Basisinformation geben Sie in den Grouper ein:

 

Diagnosen (ICD-10-GM 2024): Kode/Bezeichnung
K40.20 - Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet

 

Prozeduren (OPS-Version 2024): Kode/Bezeichnung
5-530.03 B - Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen

 

Ergebnis:

Mit diesen Angaben wird in die Hybrid-DRG G24N gegroupt. Die Pseudo-GOP für G24N lautet 83002.

 

(G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC)

 

Hinweise:

  • Durch die Angabe des Zusatzkennzeichens „B“ für den beidseitigen Eingriff wird eine höher vergütete Hybrid-DRG angesteuert. 
  • Die Altersangabe spielt ebenfalls eine Rolle bei der Festlegung von Hybrid-DRGs.
  • Gruppierungsrelevante Kriterien können auch unter anderem weitere Erkrankungen und/oder gleichzeitig durchgeführte Eingriffe sein.